Ano:______________________
Unidade:____________________________________
Comarca:____________________________________
Município:__________________________________
Distrito:___________________________________
Prontuário N°:______________ Caixa N°: __________
Delegado/Preposto Designado:_____________________________________
RG N°:__________________ CPF N°:_________________
Frequência referente ao período de:______________________________________________


LICENÇA(S):
( ) Saúde no período de _______________________
( ) Saúde em pessoa da família no período de _________________________________________________
( ) Interesses particulares no período de _________________________________________________
( ) Prêmio no período de _______________________ concedido(s) pelo(a) ____________________________
( ) Nada consta


OUTRO(S) AFASTAMENTO(S): no perído de _________________________________________________
Motivo: _________________________________________
Concedido(s) pelo(a): ___________________________
( ) Nada consta


FALTA(S):
( ) Abonada(s): _________________________________
( ) Justificada(s): ____________________________
( ) Injustificada(s): __________________________
( ) Nada consta

FÉRIAS:
( ) Usufruídas no período de ____________________ referente ao ano de ________
( ) Não usufruídas por motivo de _________________________________________________


PENALIDADES ADMINISTRATIVAS:
( ) Nada consta


São Paulo,________ de _____________ de ________.

Ass. Do Delegado/Preposto Designado _________________________________________________
Nome legível
_________________________________________________
Os dados deste Atestado são de responsabilidade do Delegado/Preposto Designado

Visto: ______________________ (Corregedor Permanente).
_________________________________________________